A tendinopatia patelar (dor e degeneração do tendão patelar) é uma lesão comum entre os atletas, podendo inclusive incapacitá-los para atividades esportivas regulares e adiantar seu afastamento, já que, há ocasiões em que a dor torna-se crônica e todos s tratamentos tradicionais não respondem como deveriam.

Inúmeros modelos já foram sugeridos para entender a fisiopatologia, sendo que, pesquisas recentes determinaram o papel principal da hipóxia em sua evolução. Um artigo publicado pelo Dr. Tero Järvinen na revista British Journal of Sport Medicine¹ afirma que, “estabilizar o fornecimento de oxigênio pode ser determinante na sua resolução”. A hipóxia na região da lesão ativaria mecanismos de neovascularização os quais manteriam a patologia criando uma rede de vasos sanguíneos de estrutura caótica e não funcional. Inclusive foi sugerida a neovascularização como origem da dor².

Embora o tratamento mais comum e com maior evidência científica seja um programa de reabilitação física com o aumento de cargas progressivo, mas nem todos os pacientes respondem de forma satisfatória a estes exercícios. Por outro lado, ainda que a cirurgia possa melhorar os sintomas, não regenera o tecido tendinoso. Neste sentido, o Dr. Nicola Maffulli, especialista em medicina esportiva ortopédica, afirma que “com cirurgia podemos eliminar dores, mas produzimos tecido cicatricial que não reproduz a estrutura original do tendão. Não tenho dúvidas de que o que estamos fazendo com a cirurgia é bastante grave”. Por isso, nos últimos anos apareceram diversas propostas terapêuticas destinadas à regeneração tissular mediante células-tronco mesenquimais da medula óssea, as quais são isoladas e cultivadas sob estritos protocolos para a aplicação clínica. Atualmente, estão sendo estudados os efeitos de sua implantação no núcleo da falha tendinosa em espécimes animais³.

Especialistas como os doutores Robert Soler e Lluis Orozco, do Instituto de Terapia Regenerativa Tissular (ITRT) do Centro Médico Teknon, consideram que, “devido ao fato de estas células já terem sido utilizadas para a regeneração óssea ou da cartilagem em seres humanos⁴, foi iniciado estudos sobre os efeitos no tendão em virtude do seu papel imunomodulador e regenerativo. Além disso, outro tipo de célula, como as células-tronco pluripotentes induzidas ou iPSCS, requerem ainda de pesquisas pré-clínica minuciosas para que se possa estudar em humanos”. Em virtude disso, o Dr. Maffulli considera que, “a terapia com células-tronco mesenquimais é o melhor avanço que existe em medicina regenerativa, pois tem como objetivo a restauração das estruturas e funções do tendão afetado.

Como cirurgião, sempre estou interessado em explorar novas possibilidades para evitar que os atletas se submetam à minha “faca” cirúrgica: a cirurgia não é em absoluto uma solução”.

Assim, uma pesquisa pioneira em andamento⁵ realizada pelos Drs. Gil Rodas (responsável médico do Barça Innovation Hub), Robert Soler e Lluis Orozco (pesquisadores do ITRT de Barcelona), Nicola Maffulli e Lorenzo Masci (pesquisadores internacionais), entre outros, está sendo avaliado pela primeira vez o tratamento com células-tronco mesenquimais em lesões do tendão patelar em atletas. Para isso, serão comparados dois tratamentos: o já citado com células-tronco e o plasma tico em plaquetas e pobre em leucócitos (LP-PRP), ambos implantados no defeito tendinoso sob sedação e controle ecográfico. O estudo randomizado e duplo-cego permitirá comparar o efeito analgésico, anti-inflamatório e regenerador das células-tronco mesenquimais ante o LP-PRP, para o qual será aplicado um dos dois tratamentos a vinte pacientes diagnosticados com tendinopatia patelar, que apresentem sinais de ruptura no polo proximal do tendão patelar com quadro clínico de dores e deficiências funcionais de mais de 6 meses de evolução.

A pesquisa tem dois objetivos. Em primeiro lugar, determinar se existe melhora clínica depois do tratamento com células-tronco mesenquimais, ao avaliar esforços com dinamometria e dores com dois procedimentos, a escala visual analógica (EVA) e a avaliação proposta pelo Victorian Institute of Sport Assessment para o tendão patelar (VISA-P). Em segundo lugar, determinar se é possível regenerar a lesão do tendão, mediante diferentes técnicas de imagem como, por exemplo: ecografia simples, ecografia Doppler, ultrasound tissue characterization (UTC) e ressonância magnética de ultrashort echo time (MRI-UTE). Com estas duas últimas técnicas podem-se quantificar a regeneração do tecido, ao visualizar limitações estruturais e quantificar o alinhamento das fibras de colágeno que, com imagens convencionais não seria possível.

Os resultados serão avaliados 6 meses depois do tratamento e iniciaremos a parte cega do estudo. Os pacientes tratados com células mesenquimais serão monitorados pelo estudo e, no caso dos pacientes do grupo LP-PRP, nos quais não existem evidências de regenerações, será oferecido a eles a possibilidade de realizar a extração da medula óssea e receber este tratamento com células mesenquimais expandidas. Todos serão monitorados durante um intervalo obrigatório de um a dois anos.

Portanto, este ensaio clínico pretende comparar a capacidade regenerativa, o alívio da dor e da inflamação mediante tratamentos com células-tronco mesenquimais e LP-PRP em pacientes atletas com quadro de lesões no tendão patelar.

Adrián Castillo

REFERÊNCIAS

1. Järvinen, T. A. H. Neovascularisation in tendinopathy: from eradication to stabilisation? Br. J. Sports Med. bjsports-2019-100608 (2019) doi:10.1136/bjsports-2019-100608.
2. Pufe, T., Petersen, W. J., Mentlein, R. & Tillmann, B. N. The role of vasculature and angiogenesis for the pathogenesis of degenerative tendons disease. Scand. J. Med. Sci. Sports 15, 211–222 (2005).
3. Godwin, E. E., Young, N. J., Dudhia, J., Beamish, I. C. & Smith, R. K. W. Implantation of bone marrow-derived mesenchymal stem cells demonstrates improved outcome in horses with overstrain injury of the superficial digital flexor tendon. Equine Vet. J. 44, 25–32 (2012).
4. Soler, R. et al. Final results of a phase I-II trial using ex vivo expanded autologous Mesenchymal Stromal Cells for the treatment of osteoarthritis of the knee confirming safety and suggesting cartilage regeneration. Knee 23, 647–654 (2016).
5. Rodas, G. et al. Autologous bone marrow expanded mesenchymal stem cells in patellar tendinopathy: protocol for a phase I/II, single-centre, randomized with active control PRP, double-blinded clinical trial. J. Orthop. Surg. Res. 14, 441 (2019).